北京市老年人家庭适老化改造审核验收表

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李居政

  • 职位: 主编

区:                      

老人姓名

 

联系方式

 

身份证号

 

改造住址

 

改造情况

改造目录

(编号、名称)

改造服务商

改造时间

施工人员

(签字)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

验收

结果

合格 □        不合格 □ (审核方组织重新改造)

本人及本组织承诺对验收结果负责,愿意承担因施工改造不当产生的一切不良后果。

验收人:                (签字)

验收服务组织:          (盖章)    年   月   日

结果

确认

本人(是□  /否)认同上述施工改造结果,确认按评估结果完成施工改造,签订相关服务协议。

老年人(监护人)签字:               

 年   月   日

审核

意见

审核部门:                (盖章)

审核人:                  (签字)    年   月   日                             

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