北京市老年人家庭适老化改造评估确认表

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贺天

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北京市老年人家庭适老化改造评估确认

 

区:                      评估组织:                      

老人姓名

 

联系方式

 

身份证号

 

改造住址

 

身体状况评估结果

 

康复辅助器具需求评估结果

 

居家环境评估结果

 

家庭成员评估结果

 

政策评估结果

 

改造方案设计

改造项目

改造内容

选择目录

(编号、名称)

费用

(元)

建筑硬件改造

 

 

 

 

 

 

家具家装改造

 

 

 

 

 

 

康复辅助器具适配

 

 

 

 

 

 

智能化助老服务设施配备

 

 

 

 

 

 

费用合计

                

(其中政府补贴:           元、自付            元)

结果

确认

本人及本组织承诺对以上评估结果负责,愿意承担因评估不当产生的一切不良后果。

评估人:          (签字)

评估组织:                 (盖章)年   月   日

本人(是□  /否)认同上述评估结果,确认按评估结果进行施工改造,愿意承担因施工改造产生的影响。

老年人(监护人)签字:                

年   月   日

  共同居住家庭成员签字:              

年   月   日

审核

意见

审核部门:                 (盖章)

审核人:                   (签字)   

 年   月   日                          

 

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