北京市老年人家庭适老化改造资质申请表

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李居政

  • 职位: 主编

        区          街道 (乡镇)         居(村)委会

老人姓名

 

性别

 

户籍所在地

 

身份证号

 

申请改造

家庭住址

(详细地址)

联系方式

手机 :                        座机:

家庭联系人

 

联系方式

 

身份特征

l 经济困难老人:

城市特困 □   农村五保 □  低保 □  低收入□

l 独居老人:

无赡养人□  

赡养人无赡养能力 □ (请注明原因:           )         

l 失智老人

(请注明失智原因或病因:               

l 其他 (请详细备注:                      

(在所选项后□内划“√”,并附相关证明材料)

申请改造

项目

建筑硬件改造□      家具家装改造□  

康复辅助器具适配□   智能化助老服务设施配备□

申请人签字:

年   月  日

资质审核

意见

审核部门:                    (盖章)

审核人签字:                  年   月   日                          

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